TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

Son muchos los niños diagnosticados con TDAH (Trastorno de Atención con Hiperactividad), quizás demasiados... Este desorden produce un comportamiento agresivo, una gran impulsividad e incapacidad para concentrarse. Pero cuidado, porque no todos los niños que tienen una actividad motora excesiva son hiperactivos, ni tampoco todos los niños con problemas de conducta o con déficits de atención. Téngase en cuenta que un niño normal es puro movimiento y actividad, que tiene que aprender a comportarse adecuadamente (lo que depende sobre todo de sus padres) y que tiene igualmente que ir aprendiendo a prestar atención. En el diagnóstico de la posible hiperactividad debe tenerse en cuenta al niño, a los padres, a los profesores y al médico.

Para identificar al niño hiperactivo y diferenciarlo de otros con otros tipos de problemas, se utilizan los siguientes criterios, aunque las investigaciones han demostrado que estos niños  constituyen un grupo heterogéneo, por lo que no en todos los casos ni permanentemente están presentes todos los rasgos y síntomas:

0. Ante todo el niño no debe reunir los criterios para el diagnóstico de trastorno generalizado del desarrollo (que presenta síntomas parecidos), la alteración debe haber comenzado antes de los siete años de edad, durar un mínimo de seis meses de evolución y contar con la presencia de por lo menos ocho de estos catorce síntomas:

1. Inquietud frecuente (en adolescentes sensaciones subjetivas de impaciencia e inquietud).

2. Dificultad para permanecer sentado cuando la situación lo requiere.

3. Fácil distracción por estímulos ajenos a la situación.

4. Dificultad para guardar turnos en juegos o situaciones de grupo.

5. Impulsividad por responder precipitadamente antes de que se acaben de formular las preguntas.

6. Dificultad para seguir instrucciones de los demás, finalizar las tareas que se les encomiendan, etc. (no debida a negativismo o error de comprensión).

7. Dificultad para mantener la atención en actividades lúdicas o juegos.

8. Frecuentes cambios de una actividad incompleta a otra.

9. Dificultad para jugar con tranquilidad.

10. Frecuente verborrea (palabrería o hablar excesivamente).

11. Frecuentes interrupciones o implicaciones en actividades de otros niños (interrumpiendo juegos ya comenzados, etc....).

12. No escuchar lo que se le dice.

13. Pérdida de cosas necesarias para una tarea o actividad escolar (juguetes, lápices, libros, deberes...).

14. Realización de actividades físicas peligrosas sin evaluar los posibles riesgos (no con el propósito de buscar emociones fuertes), como cruzar la calle sin mirar, utilizar utensilios peligrosos sin cuidado, etc.

El niño hiperactivo muestra una actividad motora (movimiento) excesiva, a pesar de la cual, hay también falta de flexibilidad y rigidez en sus movimientos, lo que les hace tener frecuentes accidentes y caídas.

Debido a su falta de atención, no suelen acabar las tareas y se distraen muy fácilmente, sobre todo cuando las tareas son complejas y exigen manejar conceptos abstractos, inconcretos o indefinidos.

Debido a su impulsividad tienen dificultades para inhibir o frenar las conductas que conllevan satisfacción inmediata. Son los típicos niños que prefieren un caramelo ahora que tres más tarde.

Tienen además escasa tolerancia a la frustración, tendiendo a abandonar lo que les resulta difícil o prefiriendo terminarlo rápido, aunque mal.

En situaciones de examen, evaluación o pruebas, suelen cometer más errores que los otros niños porque se muestran impacientes y dan respuestas precipitadas. Suelen utilizar la estrategia de terminar cuanto antes como protección contra la ansiedad que le causan ciertas tareas.

Como síntomas asociados los niños hiperactivos suelen presentar problemas de conducta con dificultades en la escuela por molestar a compañeros, hablar sin permiso del profesor, emitir sonidos desagradables, etc., y en casa suelen ser desobedientes.

Presentan también dificultades de aprendizaje porque les cuesta captar la información sensorial, organizarla, procesarla cognitivamente y luego expresarla.

En las relaciones sociales también aparecen problemas consecuencia de las alteraciones del comportamiento (lo que muchas veces causa rechazo y aislamiento) y a causa de la impulsividad y la falta de atención (que les impide respetar las normas, como por ejemplo en juegos cooperativos, etc.).

Un problema añadido es el bajo nivel de autoestima que llegan a presentar estos chicos, consecuencia de los conflictos sociales y de sus experiencias de fracaso. Las relaciones con los adultos y con sus iguales les llevan a tener un pésimo concepto de sí mismos porque suelen ser objeto de quejas y críticas continuas sin entender muy bien por qué, lo que les hace pensar que no gustan a los demás. De todo ello se derivan también alteraciones emocionales.

En resumen su conducta característica suele ser caótica, inquieta, no focalizada en objetivos o finalidades concretas y carente de persistencia. Se trata de niños desordenados, descuidados, que no prestan atención en clase, que cambian continuamente de tarea sin preocuparse de haber terminado la anterior, que presentan una actividad o movimiento permanente e incontrolado sin que vaya dirigido a un fin determinado, que tienen dificultades para permanecer quietos o sentados, que responden precipitadamente a las preguntas, se muestran impacientes, que no son capaces de esperar su turno, que interrumpen las actividades de los compañeros y familiares, que son desobedientes, que parecen no oír las órdenes por lo que no las cumplen, que tienen dificultad para participar en juegos cooperativos y ajustarse a las normas o reglas, por lo que también suelen tener problemas con sus compañeros y que pueden sufrir accidentes fácilmente, ya que sus conductas no suelen coincidir con la conciencia del peligro.

No es de extrañar que ante tal panorama los padres se rindan a la idea de que pueden encontrar la solución a sus problemas medicando al niño. Muchos médicos (un 64% de los médicos) proponen proporcionar ayudas farmacológicas durante un tiempo para facilitar la adquisición de habilidades curriculares, sociales y de autonomía personal que le permitan adaptarse adecuadamente al medio. Sin embargo hay que saber que las soluciones mágicas no existen y que la medicación debe darse sólo en los casos que realmente se demuestre necesaria (estamos hablando de niños) y que por supuesto es sólo una ayuda que siempre debe complementarse con otros métodos cognitivo-conductuales, de lo contrario no se soluciona nada. Y no hay que olvidar que como toda droga o medicamento tiene efectos colaterales.

El tratamiento de la hiperactividad consiste básicamente en la administración de fármacos y en la aplicación de métodos conductuales y cognitivos.Los fármacos administrados suelen ser estimulantes (Ritalin/Rubifen, Dexedrina, Cylert, Concerta…), o tranquilizantes y antidepresivos (especialmente imipramina…). Los tranquilizantes son menos utilizados porque, aunque disminuyen la inquietud, la movilidad excesiva y la agresividad, no influyen en la atención y rendimiento de los niños, mientras que los niños tratados con estimulantes mejoran su atención e impulsividad.

No es necesario ni conveniente utilizar medicación en todos los casos. La opinión más compartida es la de utilizar medicación cuando los métodos psicológicos no son suficientes. La medicación es más apropiada cuanto más hiperactivo es el niño, es decir, cuando está seriamente afectado (hiperactividad permanente), sin embargo no está indicada si el niño hiperactivo ha sufrido tics nerviosos, alteraciones del pensamiento, ansiedad y trastornos psicosomáticos. Tampoco se aconsejan en problemas de conducta en preescolares, ante comportamientos desafiantes, indisciplina, etc. y en la adolescencia no se aconsejan por los posibles riesgos de adicción.

Los fármacos tienen efectos sobre las conductas del niño hiperactivo pero igualmente, como cualquier droga tienen limitaciones y efectos no deseados, tanto físicos (dolor de cabeza, insomnio, disminución del apetito...), como psicológicos que afectan al niño, padres y profesor (sobreprotección: el niño deja de tener un problema para pasar a ser un enfermo, efectos negativos sobre la autoestima, ya que pueden sentirse diferentes y que si tienen éxito es por los fármacos no por ellos mismos, dependencia….). En todos los casos debe ser el médico especialista quien decida si dar la medicación, las dosis, durante cuánto tiempo, etc.

Pero ¿por qué se está popularizando tanto este tipo de tratamiento?, ¿qué hace que los padres decidan tan alegremente administrar estas drogas, similares a las anfetaminas, a sus hijos aún pequeños? Generalmente cuando se les informa sobre el tratamiento sólo se les ofrece una “verdad a medias”. No se les suele decir que el TDAH no es una enfermedad sino un síndrome o conjunto de síntomas, por lo que la medicación puede no estar tan justificada como parece, no se les informa de que aún no existen estudios sobre los efectos a largo plazo de tales productos, no se les informa de que el TDHA se ha convertido en un enorme negocio para algunas multinacionales farmacéuticas, y por supuesto no se les informa de que el compuesto activo de tales pastillitas es “metilfenidato”, considerado como una de las drogas más adictivas que existen hoy en día, y que producen efectos tan parecidos a la cocaína y las anfetaminas que ni los animales ni los humanos encuentran diferencia entre las tres drogas cuando se les administran en iguales dosis.

La acción química de los estimulantes como el Rubifen, Ritalín, Concerta… es muy parecida, a veces idéntica, a la de las anfetaminas (estimulantes psicomotores). Las anfetaminas, antes de ser ilegalizadas se encontraban en medicamentos que se recetaban para tratar el asma, para quitar el hambre o para dar energía. Fueron muy utilizadas por deportistas, camioneros, militares, etc. En la década de los 60, rebautizada con el nombre de Spit alcanzó gran popularidad entre los jóvenes. Y ya en los 80 se convirtieron en drogas ilegales. A diferencia de la anfetamina normal, los productos para el tratamiento de la hiperactividad prescritos para niños, actúan más lentamente y durante más tiempo, de este modo no producen euforia, sino una más elevada capacidad de concentración. Sin embargo deberíamos preguntarnos por el futuro de estos niños que usan estimulantes. Se están haciendo estudios sobre si los niños, dada la vulnerabilidad de su cerebro aún en desarrollo, pueden volverse adictos a las drogas estimulantes psicomotoras con datos aún contradictorios. Pero no podemos olvidar que hay expertos que opinan que en el futuro se arriesgan a desarrollar una apetencia especial por las drogas. Hay que tener en cuenta que dentro del cerebro estos medicamentos mantienen una tasa elevada de dopamina al bloquear su reasimilación, produciendo una forma de adicción comparable a la de la cocaína. Pero esto no es lo único preocupante. El metilfenidato es un estimulante del sistema nervioso central que modifica la cantidad de ciertas sustancias naturales en el cerebro. Todavía no se ha explicado cómo funcionan exactamente, pero lo que sí se ha demostrado es que esos medicamentos aumentan la presión arterial y aceleran el ritmo cardíaco, por lo que además de la posibilidad de desarrollar una adicción, habría que considerar el riesgo de arritmias e infartos tanto en niños como adultos.

El número de pacientes que reciben tratamiento contra la hiperactividad es enorme. En EEUU más de 5.000.000 de niños escolarizados siguen este tipo de tratamiento y en Europa, siguiendo sus pasos, el número crece muy rápidamente. Muchas empresas farmacéuticas, como no podía ser de otro modo ya que el negocio para ellos es impresionante, así como numerosos psiquiatras y psicólogos afirman que los posibles efectos cardiovasculares no están probados, pero no es menos cierto que otros estudios apuntan hacia riesgos de accidente cerebrovascular y arritmia, es decir, que pueden producir alteraciones cardiacas graves e incluso la muerte. Recordemos que hace unos años la Agencia del Medicamento de EEUU, tras la muerte repentina de 25 pacientes medicados con estos productos para la hiperactividad, encargó a un grupo de expertos que empezaran a pensar modos para investigar los posibles riesgos cardíacos de estos fármacos. Estos expertos acabaron aconsejando a la citada agencia que se pusiera en los paquetes un aviso sobre los riesgos, concretamente recomendaron incluir en los mismos una “caja negra”, la más seria señal de advertencia en EEUU y por supuesto la más odiada por las empresas farmacéuticas. Naturalmente esta simple recomendación no obligaba a nada a la Agencia, sin embargo nos pone en alerta. Realmente, para un padre, el simple hecho de que no existan pruebas suficientes (porque aún no se han realizado suficientes investigaciones a largo plazo) debería bastar para no medicar a su hijo con este tipo de droga si no es estrictamente necesario. Recordemos que hace unos años la cocaína, las anfetaminas y otras drogas similares eran legales y muy utilizadas en medicina y que hasta que se realizaron suficientes investigaciones, mucha gente sufrió daños irreversibles.

Algunos efectos negativos del metilfenidato son por ejemplo el que los niños desarrollen obsesión y compulsión, propensión al llanto, que se vuelvan atontados, adormilados, cansados, deprimidos, con falta de interés, tristes, irritables…, que aparezcan comportamientos violentos, manías…, que aparezca insomnio, agitación, desaparición de conductas espontáneas, etc.

Por supuesto hay casos más graves de niños hiperactivos que seguramente necesitarán la ayuda de sustancias similares para mejorar, pero sin duda son mucho menos de los que actualmente las consumen, porque se está diagnosticando como niños hiperactivos a muchos niños que realmente no lo son y que realmente no presentan todos los síntomas. Los padres deben tener muy presente que existen muchísimas patologías que presentan idénticos síntomas que el TDHA, por lo que simplemente tienen que asegurarse buscando diferentes opiniones de expertos. Algunas de estas patologías pueden ser la hipoglucemia, desórdenes metabólicos, desórdenes del sueño, problemas de vista y oído, alergias, exceso de algunas vitaminas, déficit en hierro y en vitaminas del grupo B, anemias, mala metabolización de los hidratos de carbono y de lácteos, problemas emocionales, problemas de aprendizaje, falta de capacidad para la comunicación, niños indisciplinados o con falta de adecuada disciplina, etc. Todos estos problemas y otros muchos, pueden presentar los mismos síntomas. Lo mejor es asegurar un adecuado y completo diagnóstico.

Por otra parte no debemos olvidar que existen otras opciones que se demuestran muy útiles, como el tratamiento conductual-cognitivo con técnicas operantes y técnicas cognitivo-conductuales. El modelo operante da mucha importancia a las consecuencias que siguen a un comportamiento cuando aparece. Las conductas se emiten y se mantienen por los efectos que provocan en el ambiente. Así, al disponer el ambiente familiar y social según las indicaciones de un profesional sobre reforzamiento, extinción y castigo, las conductas alteradas cambiarán favorablemente y se fomentarán comportamientos adaptados. Las técnicas cognitivas son procedimientos basados en la utilización del pensamiento y el lenguaje que se pueden concretar en conductas como pensar, razonar o solucionar problemas. Entre ellas destacan: el entrenamiento en autoinstrucciones, método que enseña a los niños hiperactivos estrategias cognitivas que les permiten afrontar con éxito tareas escolares y otras situacionales en las que se les exija control de los comportamientos y que básicamente consiste en modificar las verbalizaciones internas que el sujeto utiliza cuando realiza cualquier tarea y sustituirlas por otras verbalizaciones apropiadas para lograr el éxito. Otro método es el de resolución de problemas, partiendo de que la forma más adecuada de enfrentar problemas, dificultades, fracasos, situaciones difíciles también se aprende, y por tanto se puede modificar por ejemplo si el aprendizaje ha sido incorrecto o si incluso no se ha producido. El entrenamiento en solución de problemas interpersonales, que se aplica a niños impulsivos para reducir sus dificultades de adaptación social con el aprendizaje de estrategias cognitivas que permitan analizar los problemas interpersonales, buscar soluciones eficaces y aplicarlas en el marco de las interacciones sociales. La relajación, técnicas basadas en la imaginación, el entrenamiento en habilidades sociales, etc.

Por último comentar que el modo más eficaz de ayudar a niños hiperactivos es mejorar el clima familiar, y las habilidades de los padres para controlar comportamientos anómalos y eliminar las interacciones negativas entre niños y adultos (para evitar las comunes experiencias de fracaso y rechazo que sufren estos niños). A veces resulta difícil tolerar a los hijos y se suele perder el control. En estos casos, el enfadarse e irritarse, más que resolver el problema suele agravarlo. Hay que controlar las propias emociones y asumir que estos niños requieren mayores dosis de calma, paciencia y flexibilidad que los normales. Pero esto no basta. Además hay que adoptar normas apropiadas de actuación que incluyan tanto establecer reglas explícitas, como administrar castigos cortos pero eficaces.

Gloria Martí Cholbi